L’appareillage qu’est-ce que c’est ? et quel remboursement ?
L'appareillage est un bien médical figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'Assurance Maladie obligatoire.
L'appareillage est une aide matérielle à la vie ou à certains traitements : on parle de petit appareillage ou de grand appareillage selon le produit.
L’appareillage fait partie de quel poste dans ma garantie ?
Vous trouverez l’appareillage dans la partie Matériel Médical.
On appelle « petit appareillage » un dispositif matériel permettant de compenser une fonction organique déficiente.
Exemples : Pansements, Attelles, Prothèses externes, Lits médicaux, Bas de contention, Minerve, Semelles orthopédiques, Béquilles, ceinture de soutien lombaire, appareils respiratoires, prothèses capillaires, cannes, genouillères, corsets...
Pour être pris en charge, l'appareillage doit :
- Figurer sur la liste des produits et préparations remboursables par les caisses d’Assurance Maladie Obligatoire,
- Être prescrit sur une ordonnance indépendante de tout autre traitement et précisant la finalité médicale de l'appareillage.
L’assurance maladie prend en charge 60% de la base de remboursement. Selon la garantie, la mutuelle peut compléter à hauteur de 100% de la base de remboursement (voir plus sur certaines garanties si elle couvre au-delà de 100% de la base de remboursement).
On appelle « grand appareillage » les véhicules pour handicapés physiques, les prothèses oculaires et faciales et les ortho-prothèses.
Pour être pris en charge, l'appareillage doit :
- Figurer sur la liste des produits et préparations remboursables par les caisses d’Assurance Maladie Obligatoire
- Être prescrit par un médecin justifiant d'une des spécialités suivantes :
Je peux consulter ce spécialiste en accès direct, c'est-à-dire sans passer par mon médecin traitant, pour ma prescription de grand appareillage.
- La prescription doit préciser les caractéristiques attendues de l'appareillage et, pour les fauteuils roulants, elle doit préciser s'il s'agit d'un achat ou d'une location et de quelle durée.
- Être délivrée par un fournisseur conventionné ou habilité par votre caisse d'Assurance Maladie Obligatoire
- Faire l'objet d'une demande d'accord préalable auprès de votre caisse d'Assurance Maladie Obligatoire. Cet accord est tacite en l'absence de réponse de votre caisse sous 15 jours après réception de votre demande.
L’Assurance Maladie prend en charge 100% de la base de remboursement.
Selon la garantie, la mutuelle peut prendre en charge une partie (si elle couvre au-delà de 100% de la base de remboursement).
Vous souhaitez estimer le remboursement pour un fauteuil roulant, une prothèse capillaire, une prothèse mammaire, des bas de contention, des orthèses/semelles ou des chaussures orthopédiques ?
Pour cela, vous pouvez à tout moment simuler votre remboursement directement depuis votre espace adhérent, dans la section « Ma Galaxie VIASANTÉ », puis "Simuler un remboursement" > Matériel médical/Appareillage.
Comment se faire rembourser pour l’appareillage ?
La plupart du temps, si votre garantie santé le prévoit, le tiers payant est accordé pour le remboursement de l’appareillage.
Ainsi, en présentant la carte vitale et la carte mutuelle, le spécialiste ou la pharmacie sera remboursé directement.
- Si vous avez eu un dépassement d’honoraire sur l’appareillage :
Vous devrez vous acquitter de celui-ci et si votre garantie prévoit un remboursement (au-delà de 100% de la base de remboursement), il faudra nous transmettre la facture acquittée.
Si la télétransmission n’est pas active sur mon dossier, je joins la facture ainsi que le décompte du régime obligatoire pour les actes remboursés.
- Si vous n’avez pas bénéficié du tiers payant ni sur la part sécurité sociale ni sur la part mutuelle :
Le remboursement se fera automatiquement par le biais de la télétransmission et dans la limite de ce que prévoit votre garantie.
Si la télétransmission n’est pas active sur votre dossier : joindre la facture ainsi que le décompte du régime obligatoire pour les actes remboursés.